ANEXO IV DO PROTOCOLO ICMS 197/10

DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS INCIDENTE SOBRE O GLGN

PERÍODO:

UF DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO: 

FLS.           /

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO

INSCRIÇÃO ESTADUAL:

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

UF: 

QUADRO 1 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO

QUANTIDADE

VL. DA OPERAÇÃO

ICMS PRÓPRIO

BASE DE CÁLCULO DA ST

ICMS - ST

TOTAL DO ICMS

TOTAL

QUADRO 2 - REPASSE POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS

UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:

CNPJ

RAZÃO SOCIAL

ICMS A REPASSAR

TOTAL

QUADRO 3 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS

UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:

CNPJ

RAZÃO SOCIAL

ICMS A DEDUZIR

TOTAL

QUADRO 4 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORA

CNPJ

RAZÃO SOCIAL

ICMS RESSARCIDO

TOTAL

QUADRO 5 - DEDUÇÃO TRANFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima)

UF

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL

VALOR

TOTAL

QUADRO 6 - DEDUÇÃO TRANFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ 3º da Cláusula décima)

UF

CNPJ

INSCRIÇÃO ESTADUAL

VALOR

TOTAL