LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:               /              /

Sexo:              Masculino

                            Feminino

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

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Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:___________________________

Endereço:________________________

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Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:_________________________

Endereço:______________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ:  _______________________________

Nome e CPF do responsável:

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Assinatura do responsável